×

Symposium - aanmeldformulier

id

date time

Evenement

Bedrijf

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geslacht

Man Vrouw Anders

Adres en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Land

Please select - Outside of European Union / No SEPA - Austria Belgium Bulgaria Croatia Cyprus Czechia Denmark Estonia Finland France Germany Greece Hungary Ireland Italy Latvia Lithuania Luxembourg Malta Netherlands Poland Portugal Romania Slovakia Slovenia Spain Sweden United Kingdom

E-mail

Telefoon

VVM-, VMBN- of vzw MOMENT-lid

Ja (€35) Nee (€35)

Status

Store ID

Transaction ID

 

Inschrijven Symposium

Ja, ik kom:

VVM-LID € 25

VMBN-LID € 30

Lidnummer

Ja, ik kom:

Niet-leden € 35

Amount

35

Opslaan en verder gaan